#非常病例#
“最难”之所以打上引号，是因为骨折内固定器取出术手术分级并不高，但众多骨科医生基本都在内固定器取出手术上遭遇过滑铁卢，要么取出困难费半天劲，要么干脆取不出来，更有甚者出现医源性损伤导致再骨折。所以很多医生不愿取别人放的内固定，因为有些螺钉可能放内固定的时候就已经出现冷焊接或滑丝，你切开进去一看，螺钉尾帽都滑没了，傻眼了吧！麻醉都打好了，皮肤也切开了，这个时候再跟患者说不取了？很多时候只能硬着头皮干。
前不久高医生就遇到了史上最难取出的内固定[捂脸]。患者是个肌肉男，职业海钓渔师，专门在西沙海域钓金枪。几年前摔车导致胫骨平台骨折，但是因为所谓工作繁忙，几年后才想起回来取内固定。
取内固定前还不忘先去搏斗百斤大金枪
患者是我朋友，提出找我取内固定，我接下了这个吃力不讨好的活，没想到开始了跳坑之旅。
陈年老钢板，13枚螺钉
这种手术我一般都是几个小切口搞定，打开近段，暴露钢板，使出九牛二虎之力才拧出第一颗螺钉，当时就感觉不妙，怎么拧起来这么费劲，还是内六角的螺钉，容易滑丝。没想到接下来遭遇1颗螺丝2颗滑丝一直滑丝了5颗……先把能拧动的螺钉取出来，接下来只能请出终极大杀器，断钉取出器械盒，里面有十八般兵器。
第一步，大杀器金刚钻破坏钉尾。钨钢钻头，佛挡杀佛。但是五颗钉尾，我和助手足足用电钻钻了半小时有余，换了两把电钻，烫的直冒烟，不停水冷降温，终于让螺钉和钢板分离。
第二步，先取出钢板。
第三步，取五枚残钉。原以为钢板都取出来了，剩下的残钉应该不在话下，我还是大意啦。
胫骨平台是松质骨，滑丝的螺钉使用环锯稍微钻出点空间，就可以使用断钉取出器卡住钉尾，逐步拧出来了。
断钉取出器卡住钉尾顺利拧出
但远端滑丝的螺钉使用断钉取出器或大力钳卡住钉尾怎么也拧不动，因为年轻人厚厚的双骨皮质死死的包裹住螺钉。最后无奈之下，使用环锯围绕螺钉全层钻通，连同部分骨皮质一起带出来，这个操作稍有不慎可能就造成医源性骨折。
环锯套出残钉
被破坏钉尾的残钉和钢板
这台手术耗费电钻两把、断钉取出器械两套，还有两个差点被干趴下的医生，前前后后耗时近3小时。好在总算完整取出。
内固定取出困难，是临床当中经常遇到的问题，那么为什么会造成取出困难呢？
1.患者原因:年轻人尤其是未成年人骨痂生长快，愈合快，如果需要取出内固定器，应尽早。因为时间久了青少年骨痂甚至能将钢板整个包裹住，而且时间过长钢板可能会出现电解反应，造成取出困难。
2.术者原因:上内固定时没有使用扭力扳手或拧太紧，抑或拧滑丝了也没有及时更换就结束手术，这样很容易给取内固定的医生挖坑。这也是很多医师不愿取他人放的钢板的原因。
内六角螺丝滑丝成圆形
3.螺钉设计原因:早年螺钉尾帽和家里用的普通螺丝一样是一字口，非常难取。后来改良成内六角，相对好取，但也容易滑丝。现在普遍应用梅花钉尾，滑丝概率大大下降。最新的还有海南医学院李教授设计的半反螺纹螺钉，可使螺丝刀和螺钉成为一个整体，告别螺钉滑丝的困扰。
总之，患者如果需要取出钢板，一定要定期复查，骨折愈合后及时取出，时间耽误越久，内固定取出就越困难！
